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券商基金NEXUS手术技巧丨第六十五期:半球去骨瓣减压治疗穿通性颅脑损伤

券商基金2020-05-23 杜倬婴

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半球去骨瓣减压治疗穿通性颅脑损伤



  • Justin Davanzo, MD, Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center, Hershey, PA
  • J. Christopher Zacko, MD, Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center, Hershey, PA

编译:

杜倬婴  复旦大学附属华山医院


概要

  • 这一病例展示了治疗非枪击伤所致的穿通性颅脑损伤的手术方法


病例介绍

  • 患者为18岁男性,十字弩导致头部自伤。

  • 据称患者伤后在现场能和第一批施救者交谈。

  • 抵达医院后,GCS评分为5(E1,M3,V1)。因而立即予以气管插管,保护气道。

  • 静脉输注80g甘露醇后临床状态无改善。

  • 首次实验室检查回报除INR升高至1.6,其余无显著异常。给予凝血酶原复合物纠正。

  • 首诊复苏完成后,患者接受了头颅CT检查。




手术入路

  • 右侧半球大骨瓣开颅计划行异物拔除+额窦清除术。

  • 此外,还计划行脑室外引流术。


备选方案

  • 无可行的备选外科或内科治疗方案适用于这一病例


解剖

半球去骨瓣重要的解剖标志包括:

  • 颧弓根(中颅底的标志)。

  • MacCarty关键孔 (定位于额颧缝后方及稍上方,前颅底的标志)。

  • 矢状缝(中线的标志)。


体位

  • 仰卧位。

  • 同侧肩膀垫高。

  • 头偏向左侧(放置凝胶头圈)。

  • 对于这一患者,尤其值得强调的是必须保证手术入路能够到达穿通伤的出入口。


切口

  • 计划实施右侧大型反问号切口。

  • 切口覆盖了穿通伤的入口和出口处。


手术操作

  • 翻开并向前方牵引皮肌瓣。

  • 使用开颅钻在颧弓根以及顶结节处钻孔。

  • 使用Penfield 3号剥离子游离骨孔处硬膜。

  • 使用B1钻头带足垫的高速铣刀联通骨孔,形成骨瓣。

  • 使用骨膜剥离子掀起骨瓣。

  • 使用火柴钻头和Kerrison咬骨钳去除弩箭入口和出口处的残存骨质。

  • 弩箭从骨质游离后,即被取出。

  • 穿通腔内大量出血。

  • 使用了多种止血材料进行止血,包括可吸收明胶凝血酶,注射用止血药物以及双极电凝。

  • 术中输注了大量红细胞。

  • 非常不幸,仍然不能完全止血。

  • 根据传统解剖标志定位,放置了脑室外引流,并经皮下隧道引出。

  • 骨瓣送入骨储存库进行保存。

  • 用硬膜移植物修补硬膜缺损。

  • 逐层关闭头皮。


术后

  • 术后查体显示神经功能差:

    右侧瞳孔散大,光反应消失;

    左侧瞳孔中等大小,光反应消失;

    刺激后双侧肢体伸直反应。

  • 使用光谱抗生素作为多发伤的预防性抗炎治疗。

  • 脑室外引流通畅的情况下,ICP仍然持续>40mmHg。

  • 需要使用升压药维持CPP>60mmHg。

  • 尝试使用了多次23.4%高渗盐水和甘露醇以控制颅内压,均未果。

  • 使用震惊和肌松药物以控制颅内压无效。

  • 术后头颅CT显示骨瓣去除范围大,然而中线移位持续存在,出血量增加。

  • 由于顽固性颅高压,对侧也放置了脑室外引流。

  • 患者临床有改善,右上肢能够定位。

  • 尽管采取了进一步措施,颅高压仍然未能缓解。


预后

  • 最终由于顽固性颅高压,患者临床状态进行性恶化,最终达到了诊断脑死亡的标准


经验和教训

  • 这一病例呈现了一种独特的困难处境。



手术中的经验:

  • 确保术野中包括了穿通伤的出口和入口。

  • 完善准备应对异物移除后穿通腔内的大出血。

  • 使用多种外科材料控制出血。

  • 与麻醉科医师密切沟通是否存在大出血和输血的必要性。


讨论

  • 投射物导致的损伤在无论是术中和术后都极为困难。

  • 术中可能难以止血。

  • 术后颅高压很常见。

    建议实施颅内压监测。

  • 类似患者满足预后不良的标准。


参考文献

  • Kazim, S. F., Shamim, M. S., Tahir, M. Z., Enam, S. A., & Waheed, S. (2011). Management of penetrating brain injury. Journal of Emergencies, Trauma and Shock, 4(3), 395.
  • Esposito, D. P., & Walker, J. B. (2009). Contemporary management of penetrating brain injury. Neurosurgery Quarterly, 19(4), 249-254.
  • Riordan M, Harsh IV GR. 6 Penetrating Cerebral Trauma. In: Loftus CM, ed. Neurosurgical Emergencies. 3rd Edition. Thieme Medical Publishers, Inc.; 2017:54-59.