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券商基金微导丝电凝治疗基底动脉穿支动脉破裂微小动脉瘤一例(脑血管系列二十七)---浙二神外周刊(第250期)

2020-06-01 浙二神外周刊

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“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点。

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前言


浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者为女性,54岁,因“突发头痛伴恶心1天”入院。

患者1天前在家里做家务时突然感到剧烈头痛,伴有恶心,自觉颈枕部胀痛,无意识不清,无肢体抽搐,无视物重影,休息后无明显缓解遂急诊送往当地医院检查,头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”,为进一步诊治转来浙医二院

入院查体:神志清,双瞳孔等大等圆,直径3mm,光反射灵敏,口角无歪斜,颈抵抗阳性,Hunt-Hess 2级。四肢肌力5级,肌张力无亢进,肌张力正常。四肢感觉正常,双侧病理征阴性。

复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血,右侧桥脑小脑池血较多,四脑室积血,侧脑室及三脑室无明显积血(图1A和B)。全脑血管造影及三维重建均未见颅内动脉瘤(图1C-E)。

图1.头颅CT平扫和脑血管造影。A和B提示蛛网膜下腔出血,C、D和E为脑血管造影及三维重建未发现颅内动脉瘤。


诊治经过


经过减轻血管痉挛以及对症止痛等支持治疗一周后复查头颅CT平扫发现蛛网膜下腔出血已经基本吸收,于是再次复查脑血管造影发现“基底动脉主干穿支动脉微小动脉瘤,其大小为:宽1.02mm×长1.38mm”(图2)。


图2.头颅CT平扫和脑血管造影。A和B提示蛛网膜下腔出血基本吸收,C、D和E为脑血管造影及三维重建发现基底动脉主干穿支血管动脉瘤(白箭头),大小约为1.02mm*1.38mm。


根据病史、头颅CT和脑血管造影结果诊断为“基底动脉主干穿支动脉动脉瘤”,考虑该动脉瘤为责任动脉瘤,治疗指征明确;由于动脉瘤非常小(宽1.02mm×长1.38mm)且位于基底动脉主干穿支动脉上,常规血管内栓塞治疗微导管无法到位,无法使用弹簧圈或者Onyx胶闭塞载瘤动脉;而开颅手术技术难度大且风险高,经过科室讨论后决定尝试微导丝电凝法治疗。


全麻后采用Seldinger法穿刺成功后置入6F鞘。全身肝素化后6F Cordis导引导管超选至左侧椎动脉。路图下将使用SL10微导管和0.014Traxcess微导丝作为超选动脉瘤的材料,“J”形塑形的Traxcess微导丝超选进入动脉瘤。工作角度造影确认Traxcess微导丝头端在动脉瘤内后使用“Solitaire支架解脱电线”接3.5V直流电池通电2分钟*2次,造影复查显示瘤体不显影,载瘤动脉通畅(图3)。术后患者恢复良好,无手术操作相关并发症且无神经功能障碍,术后3天予出院。


图3.术中脑血管造影。A和B工作角度造影,白箭头为动脉瘤,C和D造影确认Traxcess微导丝在动脉瘤内,E和F为3.5V直流电通电2次后造影动脉瘤内血栓形成,动脉瘤不显影(白箭头为原动脉瘤位置),载瘤动脉通畅。


术后半年随访时,患者未再次颅内出血且无神经功能障碍,复查脑血管造影动脉瘤未见残余或复发(图4)。


图4.术后半年影像学复查,动脉瘤未见残余或复发。


讨论


基底动脉主干穿支动脉动脉瘤是一种非常少见的颅内动脉瘤,以自发性蛛网膜下腔出血为临床表现,但是急性期脑血管造影非常容易漏诊[1]。基底动脉穿支动脉一般分为三组:尾侧、中间和吻侧组[2],目前报道的穿支动脉动脉瘤主要位于中间和吻侧组。此外,男性患者多于女性,临床表现上约一半患者表现为中脑周围蛛网膜下腔出血[3]。穿支动脉动脉瘤一般分为两种类型,一种位于基底动脉主干穿支动脉的起始处(动脉瘤位于基底池的蛛网膜下腔),另一种位于穿支动脉的远端[4]。本例蛛网膜下腔出血的患者首次脑血管造影未发现异常,在蛛网膜下腔出血吸收后复查脑血管造影时才发现基底动脉主干穿支动脉微小动脉瘤,且位于穿支动脉的起始部。


由于此类微小动脉瘤发病率低且仅有个别案例报道,其自然史资料和破裂风险未知,但仍倾向于积极治疗。基底动脉主干穿支动脉动脉瘤的治疗尤其是微小动脉瘤极具有挑战性,首先是因为它的解剖位置深、周围结构功能重要;其次这类动脉瘤往往是一种夹层动脉瘤且瘤体小而不规则,单纯消除动脉瘤体容易复发,需要载瘤动脉闭塞才能够治愈。回顾以往的病例报告,在血流导向装置出现以前,此类患者接受开颅手术治疗多于介入治疗[3],但最近几年介入治疗多于手术治疗[1,3,5-7]。Gross等人回顾了早些时候治疗的12例患者,其中7例患者(动脉瘤大小3mm-6mm)行开颅手术总体预后良好,其中2例患者遗留轻微神经功能障碍,所以作者认为开颅动脉瘤夹闭术或者包裹是一种有效的治疗方法[3]。Gross报道中有两例患者动脉瘤体较大(分别为7mm和10mm)且瘤颈较窄因此采取弹簧圈单栓,患者无手术相关并发症且大于1年随访动脉瘤无复发[8]


近年来血流导向装置治疗破裂动脉瘤越来越流行,文献回顾分析也显示有良好的安全性和有效性[9],特别是面对血泡样动脉瘤的时候。目前看来在基底动脉内使用血流导向装置仍有较高的风险(基底动脉穿支动脉闭塞的风险约9%[10]),但是临床上仍有医师尝试使用血流导向装置治疗基底动脉穿支动脉动脉瘤并取得成功的文献报道[7,11]。由于血流导向装置仍然在不断的更新迭代且其安全性将逐步提高,因此它是一个很有潜力的治疗选项。除了使用血流导向装置的方法以外,2016年李佑祥等报道了电凝治疗基底动脉主干穿支动脉微小动脉瘤(动脉瘤体过小微导管无法到位)取得了良好的效果[12]。近几年对于基底动脉主干穿支动脉微小动脉瘤,无法弹簧圈栓塞的患者我们也尝试了电凝治疗。本例患者为第三例患者,该患者电凝后动脉瘤内形成了血栓,术后即刻造影时动脉瘤已不显影,随访半年后动脉瘤无复发,而且无任何神经功能障碍。对于基底动脉主干穿支动脉微小动脉瘤(瘤体小于1mm)有报道采取保守治疗,这些患者在随访过程中未再次出血且动脉瘤消失了[1,13]。回顾在浙医二院诊治的这些患者,有一例患者在接受电凝治疗后其动脉瘤(小于2mm)未消失但在半年后的随访造影时发现动脉瘤已消失。


结论


基底动脉主干穿支动脉微小动脉瘤是很少见的一类动脉瘤,常常表现为中脑周围蛛网膜下腔出血,急性期脑血管造影常常不显影,临床上容易漏诊需要仔细鉴别,蛛网膜下腔出血吸收后再次复查脑血管造影是非常必要的。目前治疗方法依赖于医师的临床经验,有多种治疗方法可选包括手术夹闭、弹簧圈栓塞、血流导向装置、电凝治疗以及保守治疗,这些患者的总体预后良好。随着血流导向装置的更新迭代将提高其在基底动脉中使用的安全性,并将成为此类微小动脉瘤治疗的最佳选择。


参考文献


[1]D. Ding, R. M. Starke, M. E. Jensen, A. J. Evans, N. F. Kassell, K. C. Liu. 2013. Perforator aneurysms of the posterior circulation: case series and review of the literature[J]. J Neurointerv Surg, 5(6): 546-551 doi: 10.1136/neurintsurg-2012-010557.

[2]S. V. Marinkovic, H. Gibo. 1993. The surgical anatomy of the perforating branches of the basilar artery[J]. Neurosurgery, 33(1): 80-87 doi: 10.1227/00006123-199307000-00012.

[3]B. A. Gross, A. S. Puri, R. Du. 2013. Basilar trunk perforator artery aneurysms. Case report and literature review[J]. Neurosurg Rev, 36(1): 163-168; discussion 168 doi: 10.1007/s10143-012-0422-1.

[4]K. Maeda, T. Fujimaki, T. Morimoto, T. Toyoda. 2001. Cerebral aneurysms in the perforating artery manifesting intracerebral and subarachnoid haemorrhage--report of two cases[J]. Acta Neurochir (Wien), 143(11): 1153-1156 doi: 10.1007/s007010100006.

[5]R. Aboukais, F. Zairi, L. Estrade, M. Quidet, X. Leclerc, J. P. Lejeune. 2016. A dissecting aneurysm of a basilar perforating artery[J]. Neurochirurgie, 62(5): 263-265 doi: 10.1016/j.neuchi.2016.03.003.

[6]W. Hamel, U. Grzyska, M. Westphal, U. Kehler. 2005. Surgical treatment of a basilar perforator aneurysm not accessible to endovascular treatment[J]. Acta Neurochir (Wien), 147(12): 1283-1286 doi: 10.1007/s00701-005-0615-2.

[7]S. Peschillo, A. Caporlingua, D. Cannizzaro, M. Resta, N. Burdi, L. Valvassori, G. Pero, G. Lanzino. 2016. Flow diverter stent treatment for ruptured basilar trunk perforator aneurysms[J]. J Neurointerv Surg, 8(2): 190-196 doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011511.

[8]L. Chen, E. Chen, S. Chotai, X. Tian. 2012. An endovascular approach to ruptured aneurysms of the circumferential branch of the basilar artery[J]. J Clin Neurosci, 19(4): 527-531 doi: 10.1016/j.jocn.2011.04.049.

[9]N. Chalouhi, M. Zanaty, A. Whiting, S. Yang, S. Tjoumakaris, D. Hasan, R. M. Starke, S. Hann, C. Hammer, D. Kung, R. Rosenwasser, P. Jabbour. 2015. Safety and efficacy of the Pipeline Embolization Device in 100 small intracranial aneurysms[J]. J Neurosurg, 122(6): 1498-1502 doi: 10.3171/2014.12.JNS14411.

[10]T. J. Phillips, J. D. Wenderoth, C. C. Phatouros, H. Rice, T. P. Singh, L. Devilliers, V. Wycoco, S. Meckel, W. McAuliffe. 2012. Safety of the pipeline embolization device in treatment of posterior circulation aneurysms[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 33(7): 1225-1231 doi: 10.3174/ajnr.A3166.

[11]N. Chalouhi, P. Jabbour, R. M. Starke, M. Zanaty, S. Tjoumakaris, R. H. Rosenwasser, L. F. Gonzalez. 2014. Treatment of a basilar trunk perforator aneurysm with the pipeline embolization device: case report[J]. Neurosurgery, 74(6): E697-701; discussion 701 doi: 10.1227/NEU.0000000000000308.

[12]Y. Jiang, J. Luo, J. Zheng, Y. Li. 2016. Endovascular pure electrocoagulation of intracranial perforator blister-like aneurysm not accessible to microcatheter-New approach to treat small vessel hemorrhage disease[J]. Int J Stroke, 11(5): NP60-61 doi: 10.1177/1747493016641953.

[13]S. Q. Park, O. K. Kwon, S. H. Kim, C. W. Oh, M. H. Han. 2009. Pre-mesencephalic subarachnoid hemorrhage: rupture of tiny aneurysms of the basilar artery perforator[J]. Acta Neurochir (Wien), 151(12): 1639-1646 doi: 10.1007/s00701-009-0416-0.


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科钱聪副主任医师整理,许璟主任医师校审,张建民主任终审)