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券商基金急性创伤性颈动脉夹层合并颅内动脉栓塞的串联病变机械取栓一例(脑血管系列二十八)---浙二神外周刊(第251期)

2020-06-08 浙二神外周刊

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“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点

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提示

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前言


浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者,女性,32岁,因“突发右侧肢体无力伴言语不能4小时”入院。
 
4小时前被家人发现摔倒在地,右侧肢体活动不能,伴有失语。当地医院CT未见明显出血,考虑“脑梗”可能,遂送浙医二院急诊就诊。急诊查多模态头颅CTP示:左侧大脑中动脉供血区灌注减低。pen+core/core:2.1(图1)。向家属告知病情并征得知情同意后,立即予爱通立静脉溶栓,并积极取栓术前准备。
 
既往否认高血压,糖尿病,房颤,血液系统疾病等基础疾病。否认外伤史。否认异常用药史。
 
术后追问病史:患者约8小时前曾和丈夫激烈争吵,期间和丈夫有扇耳光,卡脖等肢体冲突。
 
查体:神志清楚,精神可,言语不能,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏,眼球活动自如,双侧鼻唇沟对称,伸舌不能配合,颈软无抵抗。左侧肢体肌力5级,肌张力正常,右上肢肌力1级,肌张力增高,右下肢肌力0级,肌张力增高。四肢腱反射减弱。指鼻试验、跟膝腱试验无法配合。左侧轮替试验正常,右侧无法配合。双侧巴氏征阴性,双侧肢体针刺觉对称存在。两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,未闻杂及音。NIHSS评分12分。


诊治经过


图1.入院后急诊行多模态头颅CT灌注+血管成像检查;A/B:头颅CT平扫左侧大脑中动脉高密度影,考虑血栓影(↑指示)。脑实质暂无明显低密度变化;C/D:血管成像显示左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉及分支均不显影;E/F:CT灌注成像显示左侧大脑中动脉供血区灌注减低。pen+core/core:2.1。
 
结合患者病史和影像学资料,诊断“左侧颈内动脉系统急性闭塞”明确。考虑患者较年轻,预后期望值高,与患者家属沟通后决定溶栓后直接桥接急诊机械取栓手术。
 
手术经过
患者平卧DSA床,局麻成功后,用碘伏常规消毒手术区皮肤,铺无菌巾单。取右侧股动脉为穿刺点,Seldinger法穿刺成功后置入25cm 8F鞘。首先行颈动脉+脑血管造影。操作过程中发现泥鳅导丝接触到左侧颈内动脉起始部时出现走行异常,但仍能通过。当时猜测此处有存在夹层病变的可能。泥鳅导丝带领造影导管通过可疑颈动脉段后,标准正侧位造影可见左侧颈动脉起始部夹层,左侧颈内动脉末端闭塞。考虑到夹层段已突破,远端取栓通路已经建立,且患者年轻,颅内血流代偿差,尽快的挽救神经功能是我们的当务之急。因此,我们术中决定对颈动脉系统进行逆行开通。
 
长导丝将造影导管同轴交换为90cm的6F Cook长鞘+6F 115cm Navien+Rebar 18导管,超选至左侧颈内动脉海绵窦段。微导丝继续带领Rebar18突破血栓段超选至左侧大脑中动脉M2段分支。手推造影确认流出道后,释放一枚Solitaire FR支架(6*30mm)。支架锚定后,继续跟进中间导管至支架尾端。利用SWIM技术进行第一次取栓(图2)。在第二次SWIM技术取栓后,大脑中动脉仍有血栓(图3),逐行第三次SWIM取栓,可见大脑中动脉M1再通,两支M2远端流速TICI3级,但此患者的大脑中动脉为三分叉变异,其中一支仍可见血栓影,考虑到已经对患者进行了3次支架取栓,血管内皮已有损伤,继续支架取栓可能会增加颅内出血风险。故决定放弃支架取栓,改用3Max 153cm ACE导管,运用ADAPT技术抽吸取栓,Penumbra系统直接接触抽吸一次后,左侧大脑中动脉及其分支血流完全恢复,流速TICI3级(图4)。进而继续处理左侧颈动脉起始部夹层,直至夹层完全消失(图5)。术后即刻复查多模态CTP,显示左侧颈内动脉、大脑中动脉血流恢复,左侧大脑中动脉供血区血流灌注完全恢复(图6)。

图2.左侧颈内动脉造影可见左侧颈内动脉球部偏上方较大充盈缺损(↑表示),考虑动脉夹层,颈内动脉末端闭塞;B:微导管手推造影确认导管已越过血栓部位;C:首次支架展开后造影(▲指示支架远端Marker);D:SWIM技术抽拉一次后造影见左侧大脑中动脉远端血流部分恢复,M1段仍有大量血栓存在,遂行第二次取栓。

图3.A:第二次手推造影,B:第二次释放支架(▲指示支架远端Marker);C:第二次SWIM技术取栓后,大脑中动脉仍有血栓。

图4.A:第三次SWIM取栓后,见大脑中动脉M1再通,两支M2远端流速TICI3级,但此患者的大脑中动脉为三分叉变异,其中一支仍可见血栓影(↑指示);但考虑到已经对患者进行了3次支架取栓,血管内皮已有损伤,继续支架取栓可能会增加颅内出血风险。故决定放弃支架取栓,改用3Max 153cm ACE 导管,运用ADAPT技术抽吸取栓;B:Penumbra系统直接接触抽吸一次后,左侧大脑中动脉及其分支血流完全恢复,流速TICI3级。
 

图5.处理左侧颈动脉起始部夹层。A:3M 0.014 Synchro微导丝留置与血管真腔内,撤出Rebar微导管及ACE导管,下撤长鞘至颈总动脉;B:第一枚颈动脉支架8*6*40mm输送到位;C:释放第一枚颈动脉支架,造影见近端仍有少量夹层段未覆盖;D:释放第二枚颈动脉支架10*7*40mm,夹层完全消失;E/F:术后标准正侧位造影。

图6.术后即刻复查多模态CTP。A/B:左侧大脑基底节区出血转化;C/D:左侧颈内动脉、大脑中动脉血流恢复;E:左侧大脑中动脉供血区血流灌注完全恢复;F:取出的血栓,箭头所指为ACE导管抽吸出的血栓。

术后血压控制在120/80mmHg左右,术后7天加用阿司匹林1# po qd。

术后复查头颅CT,脑出血逐渐吸收,至术后第20天血肿已完全吸收(图7)。颈部CTA检查,左侧颈动脉支架贴壁效果满意,未见夹层残留、复发(图8)。

患者术后10天出院,言语能力较术前有明显改善,右上肢近端肌力3-级,远端肌力4级,肌张力正常,右下肢肌力4级,肌张力正常。NIHSS评分7分,mRS评分3分。

术后90天电话随访,患者mRS评分0分。

图7.住院期间复查头颅CT,脑出血逐渐吸收。A:术后第1天;B:术后第2天;C:术后第6天;D:术后第20天。

图8.术后行颈部CTA检查,左侧颈动脉支架贴壁效果满意,未见夹层残留、复发。


讨论


出现在急性缺血性卒中的串联闭塞通常是指与颈内动脉颅外段高度狭窄(>90%)或闭塞同时发生的颅内动脉急性闭塞。颈内动脉颅外段的常见病变包括颈动脉粥样硬化和夹层,颅内血管的急性闭塞可能与之相关(例如斑块破裂),亦可无关(如心源性血栓)。由颈动脉夹层导致的急性缺血性卒中在青年人中约占20%-25%,且主要病理生理机制为脑栓塞,病变部位以同侧大脑中动脉为主[1,2]。串联闭塞经静脉溶栓治疗血管再通率(41.9%)较低,且仅约17%患者可获得较好的预后[3]


目前中、美的血管内治疗指南对串联闭塞病变血管内治疗推荐级别均为IIb类推荐,B级证据。


图9.2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南。


但由于存在颅外血管的串联病变,不同的处理方式可能带来不同的收益与风险,因此对于串联闭塞的治疗策略仍缺乏共识,多数情况受到术者经验影响。


串联闭塞目前常见的介入治疗方式大致可分为以下4类:

1.机械取栓+颈动脉支架植入+抗栓药物;

2.机械取栓+颈动脉支架植入;

3.机械取栓+颈动脉球囊成形;

4.仅机械取栓。


TITAN(Thrombectomy In TANdem lesions)登记研究总结了串联病变的病因,治疗方式和预后。它汇集了2012-2016年18家高级卒中中心前循环串联病变接受急诊取栓治疗的患者482例,发现颈内动脉颅外段动脉硬化性狭窄的患者较闭塞的患者接受取栓后再通率更高;取栓前静脉溶栓,术中颈动脉支架植入可以提高串联病变术后再灌注率;串联闭塞的急性期缺血性卒中患者接受血管内治疗,发生梗死后出血转化者占24.7%,发生脑实质血肿者14.2%,血肿的发生率与非串联闭塞的患者接受血管内治疗的血肿发生率类似,颅内血肿的发生与ASPECTS<7分,高基线NIHSS评分相关。


目前对于串联病变取栓手术最焦灼的讨论美股配资 集中在急性期是否需要植入颈动脉支架和治疗时是先近端再远端(顺向治疗)还是先远端再近端(逆向治疗)两方面。


首先,急性期是否进行支架植入。若以冠脉粥样硬化导致的心肌梗塞作为类比,急性期支架植入有助于远端血管的开通并改善预后,一项对482例串联闭塞的研究显示急性期行支架植入与血管开通(83% vs 60%)、良好的预后相关[4]。但是,与心肌梗塞不同的是,使用支架理论上存在抗栓药物增加脑出血转化的风险,尤其是在患者取栓前经过静脉溶栓的过程,使得部分学者为规避相关风险而对颈动脉的串联病变采取更保守的治疗措施。急性期采取球囊扩张病变狭窄部位帮助导管通过开通远端血管,避免了术后使用抗栓药物带来的出血风险,但术后有再狭窄闭塞的可能。目前的研究未能明确揭示术后抗栓药物与术后症状性出血转化的关联,一部分研究显示出血转化概率有一定升高,但患者同时可因支架植入获得更好的预后,因此风险与收益可能获得平衡[5]。TITAN(Thrombectomy In TANdem lesions)登记研究总结认为同期行“颈内动脉支架植入+抗血小板药物使用+颅内动脉取栓”的方案比另外3种手术方案可获得更好的90d良好预后率(56%),和更高的血管再通率(83%),且不增加颅内出血率(5%)。颈动脉夹层与粥样硬化属于完全不同的两种病变,因此其处理上不能一概而论。考虑到未修复的夹层依然有重复导致远端血管栓塞的可能,我们认为急性期行支架植入是有必要的,虽然患者术后发生出血转化,但目前无明确证据证明抗血小板药物会增加取栓后并发症概率。


其次,在处理颅内与颅外病变的顺序上目前也存在争议。从串联闭塞的自身特点上看,先处理近端的病变至少理论上可以减少因手术中的压迫、摩擦等引起血栓脱落或斑块破裂,因此部分学者建议顺向开通[6,7]。2017年,德国哥廷根大学Daniel Behme等人在Interventional Neuroradiology发表了一篇文章,在一例颈动脉夹层引起的前循环串联闭塞中使用了一种名为ReWiSed CARe的全新技术。此技术将取栓支架输送导丝作为颈动脉支架导引导丝。先将取栓支架置于闭塞血管内展开,之后撤离微导管。在取栓支架打开停留期间,术者利用取栓支架导丝完成了颈动脉颈段的球囊扩张和支架成形术,再将抽吸导管越过颈动脉支架后沿着取栓支架导丝送至支架近端,以SWIM技术完成远端取栓。ReWiSed CARe技术的提出使顺行开通技术得到了空前的升华,即使是逆行开通的坚定支持者们也不由得击节叫好。


图10.ReWiSed CARe技术。


而从卒中的治疗理念上看,如何缩短发病至再通的时间可能是影响患者预后的重要因素,因此亦有部分学者提倡逆向开通以缩短开通时间。Marnat等比较了颈动脉夹层串联闭塞患者与单纯颅内血管梗塞患者之间的差异,发现串联闭塞患者需要更长的手术时间。合并夹层的串联病变患者通常较年轻,远端血管开通后可首先由wills环进行血流代偿[2]。所以目前一般都认为,只要颈动脉病变可以通过取栓系统,都建议先开通颅内血管。基于以上考虑,在处理此例夹层串联闭塞时,我们决定采用逆向开通的方式,采用三轴系统(导引导管、中间导管、微导管)最小化手术对夹层的刺激。


虽然对于串联闭塞的取栓治疗策略尚无共识,不同研究可能随术者的手术经验、偏好产生偏倚,荟萃分析未能显示开通顺序之间存在差异,仍需要大样本的随机对照试验。所以目前阶段,对于串联病变的治疗策略,术者可根据实际情况,选择自己更有把握的手术方式。


回顾这个病例,我们觉得需要反思的地方还有很多。首先,病史比辅助检查更重要。虽然随着医学科技的发展,辅助检查在诊治中扮演的角色越来越重要。但是,没有病史的引领,很多疾病的诊治仍然会发生困难。比如此次的病例,患者仅32岁就患上了中老年人才高发的急性脑梗。但是,患者体型中等,无高血压,糖尿病,高脂血症,房颤,血液系统疾病等基础疾病。那么脑梗的原因究竟是什么呢?患者出来急诊时,患者丈夫坚决否认患者有外伤病史。而根据术中所见,我们高度怀疑患者发病前头颈部有受到过外力伤害。术后在我们的一再追问下,患者丈夫终于承认发病前曾和患者发生过激烈争吵,并有肢体冲突(掐脖,扇耳光等)。这些直接、间接对头颈部的暴力动作极有可能会对青年女性的颈动脉造成伤害,从而引发夹层。此前,我们已经遇到过两例中学生脑梗取栓的案例。一例是跑步过程中有甩头动作,从而引发了夹层;另一例是长期使用颈椎按摩器诱发了椎动脉的夹层。患者丈夫对病史的隐瞒行为,为我们术中带来了不小的挑战。所以,青少年人群的急性脑梗取栓,病因极为重要。这类人群的脑梗原因多变,复杂,而且凶险,往往会大幅增加手术的难度,而且家属对患者良好预后的期望值很高。若麻痹大意,术前没有充分的准备,手术过程中会极为被动。对于此类病人,切不可因为血管条件良好,无基础疾病就理解为单纯的取栓手术,一定要仔细追问病史,尽量仔细的完善术前检查,尽最大可能降低风险。


其次,ADAPT技术和SWIM技术在具体操作过程中应该如何选择?在此病例之前,我们已利用Solitaire支架+Navien导管组成SWIM技术高效开通了多个病例。据统计,浙医二院利用SWIM技术的血管开通率可达95%。我们试想对这位患者使用SWIM技术可以高效的开通血管。然而,事与愿违,经历了3次SWIM取栓,只取出部分碎裂的血栓,仍有大量血栓残留在M2分支中。最后,我们改用Penumbra公司开发的专业抽吸导管——ACE导管依靠ADAPT技术开通了M2分支。并且,抽吸出的血栓是所有血栓中体积最大,形态最完整的。


长期以来,直接抽吸首次通过技术和支架取栓技术究竟孰优孰劣一支存在争议。因为血运重建快、花费低,所以在临床上越来越多的患者开始采用抽吸术治疗。但是,在一些少见的抽吸术失败的病例中,改为支架取栓技术最终成功。法国ASTER随机试验显示,对于前循环缺血性卒中患者,血管再通过程中使用直接血栓抽吸术相比支架取栓术并未显示出任何真正的优势。在此基础上,兼具二者特点的SWIM技术应运而生。该技术具有诸多优势:联合中间导管可以减少支架系统到位的难度,特别是对于路径迂曲的患者;取栓过程中支架取栓联合中间导管的抽吸作用,将大大提高取栓效率;中间导管减少取栓支架在血管腔内行走距离,可有效减少远近段栓子脱落并发症的发生率,同时可以减少支架对管壁的机械性损伤及机械性出血风险;支架取栓装置联合中间导管可以缩短取栓时间、提高取栓效率、减少取栓相关并发症的风险。SWIM技术俨然是目前取栓手术中的首选方案。但事实证明,SWIM技术也不是万能的。结合此次的病例,我们认为患者从隐匿起病至发病的时间短,血栓均为新鲜形成,和房颤产生的陈旧血栓不同,此类血栓质地脆嫩,极易被支架切割碎裂后逃逸。这就是多次SWIM技术取栓后仍有血栓残留的重要原因。因此,我们认为病变位于大直径血管,血栓负荷量大且易碎的病例可能不适用SWIM技术,可以先尝试ADAPT技术。


通过这个取栓案例,我们总结认为:1.青少年人群脑梗取栓案例中,应高度重视病史病因的追查,以作万全准备;2.串联病变的处理策略尚无统一共识,可具体问题具体分析,根据自身实际情况制定策略;3.串联病变的近端假如通过性尚可,建议先开通颅内血管,假如通过性差,建议先开通近端病变;4.大部分取栓手术中,SWIM技术仍是首选方案,但病变位于大直径血管,血栓负荷量大且易碎的病例可能不适用SWIM技术,建议先尝试ADAPT技术。


参考文献


1.Benninger DH, Georgiadis D, Kremer C, Studer A, Nedeltchev K, Baumgartner RW. Mechanism of ischemic infarct in spontaneous carotid dissection. Stroke. 2004;35(2):482‐485.

2.Marnat G, Mourand I, Eker O, et al. Endovascular Management of Tandem Occlusion Stroke Related to Internal Carotid Artery Dissection Using a Distal to Proximal Approach: Insight from the RECOST Study. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(7):1281‐1288.

3.Rubiera, M., et al.. "Tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion: an independent predictor of poor outcome after systemic thrombolysis." Stroke (2006)37(9): 2301-2305.

4.P. Papanagiotou, C. Roth, S. Walter, et al. Carotid artery stenting in acute stroke J Am Coll Cardiol, 58 (2011), pp. 2363-2369

5.van de Graaf, R. A., et al.. "Periprocedural Antithrombotic Treatment During Acute Mechanical Thrombectomy for Ischemic Stroke: A Systematic Review." Front Neurol(2018) 9: 238.

6.Rangel-Castilla, L., et al. "Management of acute ischemic stroke due to tandem occlusion: should endovascular recanalization of the extracranial or intracranial occlusive lesion be done first?" Neurosurg Focus (2017).42(4): E16.

7.Mbabuike, N., et al. "Revascularization of tandem occlusions in acute ischemic stroke: review of the literature and illustrative case." Neurosurg Focus(2017). 42(4): E15.


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科孔祥杰硕士研究生整理,凌晨晗主治医师修改,许璟主任医师审校,张建民主任终审)


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