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券商基金【精选编译】内镜下经鼻入路至颞叶内侧选择性切除杏仁核海马

券商基金2020-06-11 胡柯嘉 李信晓

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选择性杏仁核-海马切除术是颞叶内侧病变导致的药物难治性癫痫的经典手术。

法国巴黎Lariboisière医院神经外科的Hun Ho Park等在尸体标本中,采用内镜辅助经鼻入路进行选择性AH的探索,并借助手术前后的CT和MRI成像测量,定量分析切除范围和暴露角度。文章发表于2019年12月《Acta Neurochirurgica》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Park HH, et al. Acta Neurochir (Wien). 2020 Apr;162(4):881-891. doi: 10.1007/s00701-019-04163-1. Epub 2019 Dec 13.】


研究背景



选择性杏仁核-海马切除术(Amygdalohippocampectomy,AH)是颞叶内侧病变导致的药物难治性癫痫的经典手术。经开颅通过皮质入路有一定的创伤,牵拉颞叶、在颞叶外侧新皮质手术以及涉及Meyer环可导致脑出血或脑梗死,造成言语功能障碍和视野缺损。如果切除颞叶内侧的同时,保留颞叶外侧和Meyer环,手术风险可降至最低。


法国巴黎Lariboisière医院神经外科的Hun Ho Park等在尸体标本中,采用内镜辅助经鼻入路(Endoscopic Endonasal Approach,EEA)进行选择性AH的探索,并借助手术前后的CT和MRI成像测量,定量分析切除范围和暴露角度。文章发表于2019年12月《Acta Neurochirurgica》在线。


研究结果



研究结果显示,EEA的三叉神经眼支和三叉神经上颌支(V1-V2)入路提供进入颞叶内侧的直接和合理的通路,遵循自然轨迹,无需脑牵拉,并最小暴露翼腭窝。颞叶内侧的部分切除与经颅入路一样可实现选择性切除病灶,而不损伤外侧颞叶或Meyer环结构(图1-5)。


图1. 30°内镜下选择性右侧杏仁核-海马切除术硬膜切开前的解剖。a.中鼻甲切除、上颌窦开窗和后组筛窦切除术后蝶窦和上颌窦的解剖结构。眶下裂水平(虚线)为纸样筛板与上颌窦后壁的边界。b.眶骨膜、眶下裂、蝶腭孔和上颌窦后壁上方均开放。c.打开眶骨膜和眶下裂后显露Muller眶肌、颧神经和翼内肌。d.眶骨膜与翼腭神经节(箭头)之间的结缔组织切断,以便V2 眶下神经复合体向下移位。e.Muller眶肌和颧神经眶肌切除后显露蝶骨大翼。眶上裂、上颌支柱、圆孔完全开放后完成V2、翼腭窝的向下移位。f.蝶骨大翼钻孔后可见颞部硬脑膜。手术窗边界为:上方:V1-眶复合体;下方:V2-眶下神经复合体;外侧:翼内肌;内侧:V1与V2的边界。缩略语:CS=海绵窦;Comm Rami=交通支;FR=圆孔;GWS=蝶骨大翼;IMA=颌内动脉;IOF=眶下裂;ION=眶下神经;LP=纸样板;MM=Muller眶肌;MPM=翼内肌;MS=上颌窦;MSt=上颌骨支柱;ON=视神经;PPG=翼腭神经节;SOF=眶上裂;SPF=蝶腭孔;V1=三叉神经眼支;V2=三叉神经上颌支;VN=翼管神经。

图2. 30°内镜下经鼻选择性右侧杏仁核-海马切除术硬膜切开后的解剖。a.硬脑膜开口和识别嗅沟(剥离器稍内侧),由此开始皮质切除术(为更好地了解解剖结构,海绵窦已被打开)。b.切缘的底部,软膜下暴露天幕。打开颞角时保留枕颞回。c.切缘的后界是海马从颞角向内上转折处(弯箭头)。d.从枕颞回和侧隆内侧起切除海马(切除边缘的外侧界限)。e.在软膜下可见切缘的内侧缘,软膜下周围池;切除软膜下穹窿伞和齿状回,接着向前内侧切除钩突和杏仁核顶点。f.选择性杏仁核-海马切除(AH),切缘的顶部完整;可见海马沟和大脑中动脉。缩略语:AC=周围池;AChoA=脉络膜前动脉;AN=外展神经;BS=脑干;CE=侧支隆起;CP=脉络丛;CT=侧支三角区;DG=齿状回;H=海马;ICA=颈内动脉;ITG=颞下回;IVV=脑室下静脉;MCA=大脑中动脉;OTG=枕颞回;OTS=枕颞沟;PCA=大脑后动脉;PHG=海马旁回;RS=嗅沟;T=小脑幕;TFF=穹窿海马伞;TH=颞角;TI=小脑幕切迹;U=钩;V1=三叉神经眼支;V2=三叉神经上颌支。

图3. 海马切除范围。a.MRI-T2加权轴位和b.MRI-T2加权冠状位图像,显示通过V1-V2入路切除右侧颞叶内侧结构。
 

图4. 经V1-V2入路手术暴露角度。a.MRI-T2加权轴位成像(内外侧角)和b.MRI-T2加权矢状位成像(上下角)显示选择性右侧杏仁核海马切除时的暴露角度(白色箭头)。

图5. 使用Nordic BrainEx纤维追踪软件版本1.1.3(NordicNeuroLab,Inc.)在MRI-T1加权MR图成像上对一名健康志愿者的Meyer环和视辐射(黄色)进行弥散张量纤维束成像。a.轴位图像成像显示Meyer环,是视放射的最前延伸,在颞角顶周围形成一宽的前外侧环,然后围绕后房侧脑室颞角外侧壁弯曲到达枕叶皮质。b.冠状位图像成像显示Meyer环位于颞角顶周围的上外侧(黄色)。在经典经侧裂入路(蓝色箭头)、经脑回入路(红色箭头)、经脑沟入路(红色虚线箭头)的手术轨迹中Meyer环存在风险,颞下入路(绿色箭头)的风险较低较小,内窥镜下经鼻内(V1-V2)入路(白色箭头)的风险极小。

结论



研究者认为,在尸体标本中,内镜下经鼻V1-V2入路选择性切除杏仁核海马具有可行性,可达到颞叶内侧。基于解剖前、后影像学图像,可对切除范围和暴露角度作定量分析。作者建议,年轻医生首先在尸体标本上进行显微手术操作练习,并与有EEA经验的外科医生认真探讨该入路步骤,再用于临床。


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