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椎动脉急性闭塞致单侧起源脊髓前动脉缺血性卒中一例(脑血管系列二十九)---浙二神外周刊(第252期)

2020-06-15 浙二神外周刊

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前言


浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者男,49岁,因“突发四肢无力9小时”入院。


患者9小时前在工厂上班时突发头晕,恶心,伴呕吐,随即出现四肢无力,当时无摔倒。立即回家卧床休息,但头晕及无力症状无缓解。家属发现后,送当地医院就诊,当地医院CTA提示左侧椎动脉闭塞,考虑“脑梗”,予以静脉溶栓治疗。溶栓后患者头晕及肢体无力症状有所缓解。为求进一步诊治,转浙医二院急诊。浙医二院急诊头颅CTP未见明显急性低灌注征象。头颅CTA示左侧椎动脉闭塞(图1)。


既往“冠心病,支架植入术后”。


查体:神清,四肢肌力4级+,轻中度构音障碍,指鼻不准,左侧轻度面瘫。NIHSS 3分。


图1.入院时急诊头颅CTP+CTA。A/B/C:颅内未见明显异常;D:CTA提示左侧椎动脉闭塞,重建可见左侧椎动脉残端(↑)。


诊治经过


入院后,考虑到患者NIHSS评分较低,椎动脉代偿良好,暂无急诊取栓指征,遂收住病房。予以补液,改善微循环,抗缺血等对症治疗,同时密切关注患者病情变化。但之后2小时内,患者症状持续恶化,查体发现口齿含糊,伸舌居中,双眼水平震颤阳性,左眼外展受限,左上肢肌力2级,右上肢肌力3级,双下肢肌力2级,肌张力正常,浅感觉减退,深感觉无殊。双侧巴氏征未引出。NIHSS评分:14分,吞咽功能评定:II级。至发病后11小时,患者四肢肌力下降为0级。


结合患者病史、既往史、症状和影像学结果,左侧椎动脉的断端明显提示了左椎既往的存在,而且血流量和右椎相当,又因为椎动脉闭塞的远端尚未到达汇合部,右侧椎动脉血流稳定,所以基底动脉支配的脑干区域没有明显缺血。这就是患者即使疾病症状进展,但意识仍尚清的原因。诊断的定性仍为急性缺血性卒中。根据患者的症状及查体发现的体征,基本符合延髓内侧综合征、延髓背外侧综合征和脊髓前动脉综合征的特点。所以,病变的定位在延髓至高位颈髓。但从解剖角度而言,脊髓前动脉多数由双椎起源后汇合而成,故一侧缺失后理论上还有另一侧代偿。但根据此患者的症状,我们推测,他的脊髓前动脉由左侧椎动脉优势供血。CTP主要针对颅内脑组织的供血进行评估,很难对延髓及以下的脊髓进行定量分析,所以CTP会表现为阴性。患者症状出现反复并加重,目前四肢无力已进行性加重至完全瘫痪,如不及时手术,预后可能较差,患者存在急诊DSA造影+机械取栓指征。与家属沟通后,家属决定行机械取栓手术。

 
手术经过

患者平卧DSA床,局麻成功后,用碘伏常规消毒手术区皮肤,铺无菌巾单。取右侧股动脉为穿刺点,Seldinger法穿刺成功后置入25cm 6F鞘。行经皮选择性脑血管造影见左侧椎动脉急性闭塞,左侧小脑后下动脉无显影,左侧小脑前下动脉由右侧椎动脉反流代偿,右侧椎动脉通畅,并且未见脊髓前动脉发出,基底动脉,双侧大脑后动脉等重要分支通畅(图2)。0.035in的泥鳅导丝导引下将6F导引导管超选至左侧椎动脉V2-V3段。路图下使用Rebar18微导管在Synchro微导丝带领下进入基底动脉。手推造影确认流出道后,释放一枚Solitaire FR支架(6*30mm),负压下抽拉支架1次后,造影见左侧椎动脉再通,另见左侧椎动脉V4段中重度狭窄,脊髓前动脉双支由左侧椎动脉发出,远端流速TICI3级(图3)。等待10分钟后造影复查提示血流明显减慢,遂予以鲁南恒康团注8ml,微泵静推6ml/小时维持10分钟后造影复查,见血流速度恢复至TICI3级。遂结束手术,缝合器闭合穿刺部位。


图2. A/B:左侧椎动脉急性闭塞,左侧小脑后下动脉,脊髓前动脉无显影;C/D:右侧椎动脉通畅,但未见脊髓前动脉发出,左侧小脑前下动脉由右侧椎动脉反流代偿(↑所指),基底动脉,双侧大脑后动脉等分支通畅。


图3. A:微导管到位手推造影确认流出道;B:支架释放(▲支架远端Marker);C:使用负压抽吸下支架取栓一次后血流恢复,可见左侧椎动脉V4段近端一处粥样硬化狭窄(↑所指),脊髓前动脉,左侧小脑前下动脉及后下动脉显影;D:图像放大后可见脊髓前动脉两支均起源于左侧椎动脉。


患者术后第1天桥接双抗治疗。查体:双侧肌力4级+,轻度构音障碍,共济失调阴性,面瘫消失。NIHSS评分1分。术后3天复查DWI(图4),可见延髓“心形”梗死(↑所指),左侧小脑散在梗死灶。MRA可见左侧椎动脉血流通畅(↑所指)。术后8天查MRP,未见明显灌注减低。术后9天出院。出院时,患者四肢肌力恢复至5级,吞咽及言语功能明显好转。术后90天电话随访MRS评分0分。


图4. A:术后3天DWI,可见延髓“心形”梗死(↑所指),左侧小脑散在梗死灶;B:MRA提示可见左侧椎动脉血流通畅(↑所指);C/D:术后8天MRP,未见明显的灌注减低。


讨论


回顾此病例的整个发病过程,患者起病时首先出现眩晕、恶心、呕吐的症状,随即出现四肢无力。浙医二院查体中表现为双侧四肢肌力的明显下降,水平眼震、舌肌瘫痪引起的构音障碍、吞咽困难,这些表现可归纳为双侧的延髓内侧综合征(Dejerine Syndrome)与延髓背外侧综合征(Wallenberg Syndrome),而左眼的外展受限提示受损范围达到脑桥水平。结合浙医二院的头颅CTA结果,可以推测血栓首先由左侧椎动脉狭窄处产生,向远处延伸后急性闭塞椎动脉,并闭塞了脊髓前动脉开口。之后血栓继续向上延长闭塞了基底动脉的近端,左侧小脑后下动脉与前下动脉同时受累。但经过溶栓后,患者头晕症状的改善和四肢肌力的恢复说明基底动脉至脊髓前动脉段实现了再通。但随着药效的消退,狭窄部位再次诱发血栓并向上蔓延至临近汇合部,再度闭塞了脊髓前动脉和左侧小脑后下动脉开口,导致了患者术前的症状。


在椎动脉颅内段的分支中,除了被熟知的小脑后下动脉,还有一根重要的细小分支,即脊髓前动脉(图5:Anterior Spinal Artery,ASA)。脊髓前动脉在椎动脉V4段远端汇合为基底动脉之前发出。在尸体解剖研究中,大部分人(82%)表现为单根ASA(两支汇合或单侧起源),14%为两支独立的重复ASA,4%为丛状ASA。约45%的ASA由两侧椎动脉的VA汇合而成。剩余的37%为单侧起源[1]。在临床上,ASA的闭塞可引起双侧的延髓内侧综合征,表现为四肢瘫痪、双侧深浅感觉障碍、舌肌麻痹。对于存在双侧血供的ASA,仅一侧的血供消失可能不会引起延髓梗死,但对于单侧起源的ASA闭塞则大概率出现延髓梗死。这种情况可见于动脉粥样硬化急性闭塞或夹层闭塞,或出现在治疗性椎动脉闭塞、支架植入之后[2]


图5. 左图为脊髓前动脉示意图,右图为显微镜下脊髓前动脉解剖图。1:椎动脉;2:脊髓前动脉;3:脊髓前动脉的左右根;4:大量进入延髓穿支血管;5:延髓;6:展神经;7:舌咽神经。


随着多个取栓临床试验(MR CLEAN、EXTEND IA、REVASCAT、ESCAPE等)的进行,机械取栓术在治疗前循环的大动脉梗塞中,对于符合适应证的患者已逐渐成为一项标准的治疗方案。但是这些随机对照试验无一例外将后循环卒中排除在外,无法直接证明机械取栓对后循环卒中的有效性,因此机械取栓对后循环卒中的标准治疗方案与技术仍未被确立。后循环卒中约占缺血性卒中的20%-30%,其临床表现、病理生理机制、血管的走行和变异也独具特色。和前循环相比,后循环血流量较低,因此现有手段较难判断后循环的灌注状况。未能有效开通的后循环卒中的死亡率较前循环也更高[3]。一项纳入了共741例AIS患者的研究显示,后循环AIS与前循环相比,患者NIHSS评分、男性比例、动脉粥样硬化比例、死亡率更高,而术后功能性独立的比例更低,症状性脑出血比例两者相似。同时后循环卒中时的表现常缺乏特异性,常引起误诊、漏诊导致接受治疗的时间延长或错过时间窗,这都可能与其不良预后相关[5]。(图6)


图6. 前循环与后循环取栓病人的预后对比。


此次的取栓病例属于比较罕见的类型,但也提示我们后循环卒中的症状常缺乏特异性易导致治疗的延误,引起不良预后。脊髓前动脉的急性闭塞可引起双侧延髓内侧综合征,这种情况可能继发与椎动脉的闭塞,对于溶栓效果差的患者及时行机械取栓或可改善患者预后[6,7]


结合此次的病例,我们深切的感受到后循环梗塞的复杂性:临床症状多变,特异性差,起病急,进展快,症状重,预后差,充分考验着接诊医生的经验和胆识。通过这个病例,我们认识到,后循环梗塞不仅会影响椎动脉,基底动脉,大脑后动脉,小脑后下动脉等我们熟知的血管,也会累及脊髓前动脉等我们时常忽视的细小分支血管。而这些小血管却会给患者和医生带来大麻烦。


另外,在临床工作中,我们不能过分依赖检验、检查等辅助手段,而应当切实打好基础,稳固的掌握问病查体,定位定性等基本的临床诊断技能。同时,还要拓宽诊断思路,不要拘泥于常规的诊断模式,多注重细节的发掘,才能最大程度上做到少漏诊,少误诊。


参考文献


[1].Marinković S, Milisavljević M, Gibo H, Maliković A, Djulejić V. Microsurgical anatomy of the perforating branches of the vertebral artery. Surg Neurol. 2004;61(2):190‐197.

[2].Ravina K, Strickland BA, Rennert RC, et al. Fusiform vertebral artery aneurysms involving the posterior inferior cerebellar artery origin associated with the sole angiographic anterior spinal artery origin: technical case report and treatment paradigm proposal [published online ahead of print, 2018 Oct 1]. J Neurosurg. 2018;1‐7.

[3].Rennert RC, Wali AR, Steinberg JA, et al. Epidemiology, Natural History, and Clinical Presentation of Large Vessel Ischemic Stroke. Neurosurgery. 2019;85(suppl_1):S4‐S8. doi:10.1093/neuros/nyz042

[4].Choi JL, Alaraj A. Commentary: Thrombectomy Technique Predicts Outcome in Posterior Circulation Stroke-Insights From the STAR Collaboration [published online ahead of print, 2020 Jun 8]. Neurosurgery. 2020;nyaa233.

[5].Huo X, Raynald, Gao F, et al. Characteristic and prognosis of acute large vessel occlusion in anterior and posterior circulation after endovascular treatment: the ANGEL registry real world experience. J Thromb Thrombolysis. 2020;49(4):527‐532.

[6].Gory B, Mazighi M, Blanc R, et al. Mechanical thrombectomy in basilar artery occlusion: influence of reperfusion on clinical outcome and impact of the first-line strategy (ADAPT vs stent retriever) [published correction appears in J Neurosurg. 2018 Dec 1;129(6):1649]. J Neurosurg. 2018;129(6):1482‐1491.

[7].Yang M, Huo X, Gao F, et al. Low-dose rescue tirofiban in mechanical thrombectomy for acute cerebral large-artery occlusion. Eur J Neurol. 2020;27(6):1056‐1061. doi:10.1111/ene.14170


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科孔祥杰研究生整理,凌晨晗主治医师修改,许璟主任医师审校,张建民主任终审)



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